Embarazo e Isotretinoina

Una paciente me acaba de consultar en este blog una situación realmente delicada y preocupante: se ha quedado embarazada tomando isotretinoina para el acné.

La isotretinoina es un fármaco magnifico para el tratamiento del acné. Su gran peligro es que es teratogenico, es decir, que puede producir malformaciones fetales en mujeres que se queden embarazadas tomando esta medicación.

Aunque en un principio usábamos la isotretinoina para casos severos de acné, actualmente lo utilizamos en casos leves que no logran controlarse con otra medicación o técnicas. El problema surge debido a que un mayor uso de este fármaco eleva el numero de embarazos no deseados tomando esta medicación.

En muchos países se exige a la paciente a tomar precauciones usando al menos dos métodos anticonceptivos durante el tratamiento. Yo recuerdo que es EEUU cuando recetaba este fármaco la enfermera tenia que hacer el test de embarazo a la paciente y si era negativo le dábamos medicación hasta la próxima revisión.

Actualmente los datos científicos en relación a la isotretinoina y el embarazo son:

- Los riesgos de malformación en el feto son del 30%. Este riesgo parece independiente de la dosis tomada.
- El periodo de mayor riesgo para el feto es el primer trimestre
- Las malformaciones son variadas siendo las mas frecuentes las del sistema nervioso central y las cardiacas.
- Es frecuente el aborto espontáneo producido por la medicación
- El 80% de las mujeres deciden abortar
- La ausencia de defectos estructurales en el sistema nervioso central no descarta que no haya retraso mental en el desarrollo posterior del bebe, es decir, que aunque no se evidencie mediante ecografria o TAC lesión neurológica, no se puede asegurar que en un futuro no haya retraso mental.

En relación a cuando poder quedarse embarazada después de la medicación, es interesante el articulo publicado recientemente donde una mujer se quedo embarazada 1 mes después de suspender el tratamiento oral con isotretinoina, y existieron malformaciones fetales. Por ello siempre recomendamos esperar 3 meses para quedarse embarazada después del tratamiento.

ROSACEA POR CORTISONA

Hoy he visto en la consulta 3 pacientes con el mismo cuadro: rosácea secundaria a la aplicación de cortisona en la cara. En los 3 casos se trataba de mujeres jóvenes que debido a una dermatitis en la cara alguien las recetó una crema con cortisona, la cual aliviaba los síntomas, pero poco a poco se desencadenaba una rosácea corticodependiente.

La rosácea es una enfermedad cutánea de causa desconocida que produce inflamación y enrojecimiento de la piel de la cara. Las personas más susceptibles de padecer una rosácea son las mujeres entre los 30 y 60 años que tienen la piel clara.

Inicialmente, los síntomas pueden ser intermitentes, y se manifiesta como un ligero enrojecimiento que gradualmente cubre las mejillas, el mentón o la nariz. Este enrojecimiento puede aumentar cuando se entra a locales donde la temperatura ambiente es mayor. A medida que progresa, sobre estas zonas de enrojecimiento aparecen granos que en ocasiones tienen pus. También pueden aparecer pequeñas dilataciones de vasos sanguíneos (telangiectasias o cuperosis).

Aproximadamente la mitad de los pacientes con una rosácea avanzada pueden presentar una conjuntivitis.

El tratamiento de la Rosácea depende de los síntomas. Los granitos los solemos tratar con cremas (metronidazol o ácido azelaico), antibióticos orales o isotretinoina oral. Las venitas de la cara las tratamos con láser.

Personalmente el láser que más nos gusta para tratar la cuperosis es el V-Beam. Y los episodios de enrojecimiento facial no suelen mejorar con ningún tratamiento.

Lo que más empeora la Rosácea es el sol y las cremas con cortisona. Por ello hay que evitar la exposición solar y usar cremas de protección solar de forma continua.

En los casos de rosácea por cortisona lo primero es suspender dicha crema y avisar al paciente que durante unas semanas estará peor. Además añadimos alguna tetraciclina e incluso corticoides orales en dosis bajas. Como hidratante solemos mandar sólo agua termal, ya que suelen ser pieles que no toleran ningún cosmético.

Verdades y Mentiras sobre el acné

El acné es una de las enfermedades que con mayor frecuencia vemos en nuestra consulta. Y lo cierto es que es de las pocas enfermedades cutáneas inflamatorias que los dermatólogos podemos curar en la mayoría de los casos.

Existen una serie de mitos en relación al acné:

1. El acné no es una enfermedad: falso. Aunque no es una enfermedad que ponga en riesgo físicamente la vida de las personas puede afectarlas psicológicamente de manera muy importante disminuyendo mucho su calidad de vida y afectando a su integración social. Además las cicatrices secundarias pueden ser muy inestéticas y difíciles de tratar.

2. El acné se produce por una dieta inadecuada: falso. Estudios científicos extensos y serios no han encontrado una relación entre la dieta y el acné. Siempre es recomendable realizar una dieta variada y equilibrada aunque si el acné es tratado correctamente no hay necesidad de preocuparse por la alimentación.

3. La isotretinoina oral (antiguo Roacután) es una medicina muy peligrosa y solo debe reservarse para casos muy graves: falso. La isotretinoina oral es un fármaco con una eficacia de curación cercana al 100%, y a largo plazo de alrededor del 70%. Durante el tratamiento es fundamental no beber alcohol y en el caso de mujeres no quedarse embarazada. Hoy se utiliza dosis mucho más bajas con muchos menores efectos secundarios.

4. El acné se produce por una higiene pobre: falso. Si crees esto y lavas tu piel demasiado frecuentemente y con productos agresivos tu acné empeorará. Sí se debe realizar una limpieza de la piel pero de forma correcta, utilizando productos suaves adecuados para cada tipo de piel.

5. El acné desaparece espontáneamente: falso. Si bien hay acnés leves que pueden resolverse espontáneamente no es lo habitual. Además es importante realizar un tratamiento correcto de forma precoz para evitar la aparición de marcas permanentes.

6. El acné solo afecta adolescentes: falso. Con gran frecuencia vemos brotes de acné en mujeres de 30-40 años debido a causas hormonales. La eficacia de los tratamientos también es muy alta en estas edades.

¿Cuál es el mejor tratamiento del acne resistente a múltiples terapias?

El acné es una de las enfermedades que con mayor frecuencia vemos en nuestras consultas. Para los dermatólogos es una de las enfermedades más agradecidas ya que sabemos que en la mayoría de los casos podemos curar a nuestros pacientes y así poder prevenir la aparición de cicatrices de acné, que en ocasiones son difíciles de manejar.

¿Pero qué tratamiento realizar? Normalmente el tratamiento depende de la intensidad del acné. En casos leves usamos cremas y antibióticos orales. Cuando éstos no responden hay muchas posibilidades: peeligns de ácido salicílico, láser V-Beam, terapia fotodinámica, terapia fotoneumática (es lo último que ha salido en EEUU), radiofrecuencia, etc.

¿Qué tratamiento realizaría yo en un familiar mío? Si ninguna duda usaría la isotretinoina oral en dosis bajas (los nombres comerciales son Roacutan, Isdibén, Dercutane, Acniben, etc). Este fármaco tiene dos efectos secundarios muy importantes: no se debe tomar alcohol durante el tratamiento y en caso de mujeres se debe evitar el embarazo durante el tratamiento. Por lo demás es un fármaco con unos efectos secundarios muy predecibles y con unos porcentajes de curación a corto y largo plazo muy altos.

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CUAL ES EL MEJOR TRATAMIENTO PARA LAS CICATRICES DE ACNE

El mejor tratamiento de las cicatrices de acné es la prevención, es decir, tratar el acné cuanto antes. Es acné es de las enfermedades más agradecidas para el dermatólogo ya que podemos curar más del 95% de los acnés de nuestros pacientes. Es muy triste ver pacientes que llegan a nuestra consulta con acné y cicatrices de años de evolución y que han estado realizando tratamientos estéticos de dudosa eficacia.Cuando empecé a tratar las cicatrices de acné usábamos peelings de tricloroacético que obtenía resultados aceptables pero a costa de un postoperatorio duro: 1 semana sin salir de casa con la piel “pelándose”.

Actualmente el manejo de las cicatrices de acné se ha revolucionado con la aparición de los láseres fraccionados, que son más eficaces, más seguros y permiten una más rápida recuperación.

Nuestro protocolo es el siguiente:

• Lo primero usar una crema de ácido retinoico durante meses para “limar” las cicatrices.
• Si el paciente no puede darse de baja por motivos sociales o laborales usamos el láser fraccionado Fraxel. Se necesitan 5 sesiones de este láser para conseguir buenos resultados. La ventaja es que el paciente se puede maquillar el mismo día del tratamiento e incorporar inmediatamente a su vida normal.
• En caso de que el paciente quiera una mejoría más rápida usamos el láser fraccionado Pearl. Con 1 sesión de este láser se consiguen aproximadamente los mismos resultados que con 5 sesiones de Fraxel, pero el paciente está de baja 4 días ya que la piel queda inflamada.
• En cicatrices muy deprimidas en ocasiones usamos rellenos de ácido hialurónico o cirugía.

Por último decir que con estos tratamientos no eliminamos totalmente las cicatrices, sino que las mejoramos aproximadamente un 50-60%.

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¿Qué son los láseres fraccionados? Los nuevos láseres Fraxel y Pearl

Los láseres fraccionados han supuesto una verdadera revolución dentro del campo del Láser Dermatológico.

Hasta ahora cuando queríamos "pelar" o "limar" la piel con láser (Láser CO2, Erbium, etc) para mejorar arrugas o cicatrices producíamos una "peladura" de toda la capa más superficial de la piel. A más profundidad de este "peeling" más mejoría, pero también más tiempo de recuperación.
El prestigioso dermatólogo de Boston Rox Anderson, leyendo el New York Times, se dio cuenta de que el texto del periódico estaba compuesto de pequeño puntos o "pixeles". A raíz de esta observación ideó un láser que en vez de "pelar" toda la piel, hiciera pequeños orificios microscópicos dejando microzonas de piel sana entre ellos.

El resultado fue asombroso: Se podía penetrar más en la piel, consiguiendo mayores mejorías y disminuyendo los días de baja del paciente. Y lo más importante: aumentando mucho la seguridad.

En esta técnica se basan lo láseres fraccionados: producir microperforaciones en la piel para llegar a capas profundas, dejando zonas de piel sana entre ellas, y permitir una rápida recuperación al paciente.

En estos dos años la técnica ha evolucionado mucho. Hoy se pueden distinguir básicamente dos tipos de láseres fraccionados: los superficiales o no agresivos, como el láser Fraxel, y los profundos o agresivos, como el láser Pearl. Normalmente 5 sesiones del laser no agresivo corresponde a los efectos de 1 sesión del láser agresivo. La desventaja del láser agresivo es que el paciente necesita un tiempo de recuperación de 4-5 días.

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Acné en mujeres adultas

En ocasiones los pacientes piensan que el acné es una enfermedad que solo se ve en adolescentes. No es cierto. En nuestra consulta vemos muchas mujeres adultas con acné. Los datos son los siguientes:

- Una de cada 5 mujeres de más de 25 años tienen acné.

- A diferencia del acné del adolescente, el acné en la edad adulta es mucho más frecuente en mujeres.

- En muchas ocasiones la paciente no ha tenido acné en su juventud.

- La causa suele ser hormonal. Por ello se ven brotes de acné en mujeres que han dejado los anticonceptivos orales, o acné intensos en el embarazo y/o en la menopausia.

- Exfoliar mucho la cara puede ser perjudicial para el acné y empeorarlo.

- Comer chocolate no empeora el acné. En ocasiones tomar mucha leche de vaca puede producirlo, por su contenido en hormonas.

- Determinados cosméticos pueden empeorar el acné: cremas de protección solar resistentes al agua, champúes con mucho acondicionador, cremas hidratantes que no son libres de grasa, etc.

- El acné de la mujer adulta puede ser controlado por tu dermatólogo en más del 98% de los casos. El uso de cremas antiacné, antibióticos, peeling antiacné o isotretinoina oral es altamente eficaz para curarlo y evitar las cicatrices residuales.

- En caso de que existan cicatrices, éstas se pueden mejorar usando los nuevos láseres fraccionados (Fraxel, Pearl, etc)

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